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SOCIEDAD PANAMEÑA DE PSIQUIATRÍA (SPP)
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
(Imprimir, llenar en letra imprenta y enviar a la sede de la
SPP)
Fecha:
Señores
JUNTA DIRECTIVA
SOCIEDAD PANAMEÑA DE PSIQUIATRÍA
Ciudad.
De la manera más atenta me dirijo a ustedes, con el ánimo de
solicitar ingreso a la SOCIEDAD PANAMEÑA DE PSIQUIATRÍA, en
calidad de:
( ) Miembro de Número
( ) Miembro Asociado
( ) Miembro Honorario
( ) Miembro Vitalicio
Anexo los siguientes documentos solicitados por ustedes,
además de la presentación por parte de dos Miembros Activos.
MIEMBRO DE NÚMERO:
Carta de Solicitud dirigida al Presidente de la Sociedad,
Diploma de Médico y Certificado de Idoneidad, Certificado de
Terminación de Residencia en Psiquiatría por un mínimo de 3
años, y Certificado de Idoneidad.
MIEMBRO ASOCIADO:
Carta de Solicitud dirigida al Presidente de la Sociedad,
Diploma de Médico, Certificación firmada por el Jefe de
Docencia de la institución en que está cumpliendo el Programa,
en la que se deja constancia de que ha cumplido
satisfactoriamente con dos años de residencia.
MIEMBRO HONORARIO:
Deben ser propuestos por dos miembros de la Sociedad en nota
dirigida al Presidente para su consideración por los miembros
en la sesión siguiente.
MIEMBRO VITALICIO:
Haber cumplido 60 años de edad y tener 20 años consecutivos
como miembro activo y que haya brindado aportes a la Sociedad,
Solicitud por escrito de dos miembros de la Sociedad dirigida
al Presidente para consideración de los miembros en la sesión
siguiente.
1) Yo: _____________________________________ Miembro Activo de
la Sociedad Panameña de Psiquiatría, a paz y salvo no siendo
Miembro de su Junta Directiva, recomiendo al Dr.:
___________________________________,
Para que sea admitido como
Miembro__________________________________________
Ciudad y Fecha: ____________________________________
Firma: ____________________________________________
2) Yo: _____________________________________ Miembro Activo de
la Sociedad Panameña de Psiquiatría, a paz y salvo no siendo
Miembro de su Junta Directiva, recomiendo al Dr.:
___________________________________,
Para que sea admitido como Miembro______________________
Ciudad y Fecha: _______________________________________
Firma: _______________________________
CANDIDATO:
Declaro, que de ser admitido, me acogeré a los Estatutos de la
Sociedad Panameña de
Psiquiatría.
Nombre:_______________________________________________
C.C. No.: ________________________________________
Dirección Residencia: ______________________________
Tel.: _____________________
Dirección Consultorio: _____________________________
Tel: ____________________
Email:______________________________________
Ciudad:______________________________
Fecha: ______________________________
Firma: _______________________________
Espacio para la Junta Directiva:
Aprobado
Sí ( ) No ( ) Fecha: ___________________
Ciudad: _____________
Observaciones:
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